NSM: 121233230011 / NPSN: 20364488 | Terakreditasi: B
Alamat: Jl. Simpang Empat Desa Kacepit Kec. Selopampang Kode Pos 56262 Kab. Temanggung
| Nama Lengkap Siswa | : |
| NIS / NISN | : |
| Tempat, Tanggal Lahir / JK | : |
| Anak Ke / Jumlah Saudara | : |
| Nama Ayah / Ibu Kandung | : |
| Pekerjaan Orang Tua (Ayah/Ibu) | : |
| Asal Sekolah (SD/MI) | : |
| Tahun Masuk / Kelulusan MTs | : |
| No Seri Ijazah / Tgl Lulus | : |
| Alamat Rumah | : |
Temanggung,
Kepala Madrasah,
Muhammad Rohmatullah, M.Pd.I.